tecnica

En estos párrafos explicaremos una técnica sencilla y libre de aparatos ó elementos sofisticados para el blanqueamiento dental de dientes endodonciados.

Un requisito primario para blanquear un diente no vital tratado endodónticamente es la existencia de una obturación correcta del conducto radicular. El tratamiento de dientes no vitales debe iniciarse con un tratamiento endodóntico minucioso.

Un conducto radicular incompleto ( en el que se dejan residuos pulpares o en el que existe una restauración incorrecta) es una de las causas más frecuentes de coloración anormal. El fracaso en eliminar todos los residuos pulpares, la presencia de tejido residual en los cuernos pulpares, el material de obturación y los medicamentos utilizados, pueden todos ellos conducir a una coloración anormal.

Tanto en el conducto radicular incompletamente sellado como la necrosis pulpar consecutiva a un traumatismo; el grado de coloración se relaciona directamente con el periodo de exposición a los compuestos colorantes en la cámara pulpar. La coloración anormal de larga duración se presenta como el mayor obstáculo para el éxito del tratamiento de dientes no vitales, y pasa a ser un factor primordial en la decisión, de si será suficiente un procedimiento de sillón, o si el paciente requerirá una exposición más prolongada, que implica la técnica de blanqueamiento ambulatorio, o bien un tratamiento combinado.

· Los dientes tratados con restauraciones amplias de ionómeros ó resinas compuestas, pueden no tener suficiente esmalte dental para responder adecuadamente al blanqueamiento.

· Las grietas o el esmalte hipoplásico o severamente socavado también son contraindicaciones para el blanqueamiento. En dichos casos, el método preferido es el tratamiento restaurador por medio de carillas o coronas de resina o porcelana.

· La coloración anormal debida a sales metálicas, especialmente la debida a amalgama de plata, puede ser una contraindicación al blanqueamiento. Los túbulos dentinarios del diente quedan virtualmente saturados con las aleaciones, y ningún grado de blanqueamiento mejorará significativamente la calidad estética de estos dientes. Pero el profesional puede eliminar la dentina contaminada con sales de plata por medio de instrumental rotatorio, generalmente esto suele ser suficiente como pre tratamiento para utilazar el agente blanqueador.

Se aísla, se protege la encía y gíngiva con vaselina sólida y dique de goma, y se repiten las medidas protectoras de forma similar a un diente o a dientes vitales vecinos. Es útil realizar un lazo en cada diente con hilo dental, este ajusta la goma dique al cuello del diente, evitando su deslizamiento hacia incisal por presión de los músculos de la mímica; para evitar la filtración accidental del peróxido de hidrógeno. Hay que recordar que todos estos materiales son muy cáusticos y el odontólogo y su equipo necesitarán gafas de seguridad, guantes y prendas adecuadas.

Se limpiará cuidadosamente la superficie externa del diente con brochita, piedra pomes y agua (no usar dentífrico o pasta profiláctica que contengan flúor) para distinguir cualquier coloración anormal mixta. Ahora, con el diente aislado, se debe limpiar meticulosamente su interior. Toda caries de la corona debe eliminarse con instrumental manual (cucharitas de Black bien afiladas) ó con una fresa redonda de acero a baja velocidad y cualquier restauración desgastada o con filtración debe sustituirse.

1. Efectuar una apertura. Se establece una apertura lingual de tamaño suficiente para asegurar un acceso correcto a la totalidad de la cámara pulpar, cuernos pulpares y al orificio del canal radicular. Todas las áreas de la cámara y cuernos pulpares deben ser accesibles para el agente blanqueador.

2. Retirar la obturación. Se retira el material de obturación del conducto radicular hasta una profundidad de 2 a 3 mm apical a la línea cervical. Se vuelve a rellenar con cemento de oxifosfato de cinc, 1 a 2 mm coronalmente a la unión cementoadamantina. Esta distancia se puede ampliar y modificar si la retracción gingival ha sido lo suficientemente severa como para alcanzar un nivel oclusal a la inserción gingival, para prevenir el filtrado de la solución de peróxido de hidrógeno en el área de inserción a través de túbulos dentinarios permeables. También está indicada una exploración radiográfica periódica de los dientes blanqueados. En el interior de la cámara pulpar se puede trabajar con una fresa de rotación lenta, dependiendo de la cantidad de destrucción previa. La dentina rebajada permite una penetración más fácil del blanqueador.

4. Lavar y secar. Se lava la totalidad de la preparación con cloroformo o acetona para disolver el material graso y facilitar la penetración del agente grabador (ácido ortofofórico al 37 %) que es colocado dentro de la cámara pulpar y se lo deja accionar por lo menos un minuto. Se lava con abundante agua y se seca con jeringa de aire libre de aceite. El efecto del la utilización del ácido ortofosfórico es aumentar la permeabilidad de los conductillos dentinarios al agente blanqueador.

Precaución: Nunca debe intentarse el blanqueamiento en un diente en el que no se haya sellado completamente el conducto radicular. El agente podría escapar hacia una obturación porosa del conducto radicular y causar necrosis del periodonto y molestias extremas al paciente, así como la probable pérdida del diente. En caso que la obturación endodóntica del diente a tratar estuviera hecha con conos de plata, debe eliminarse y realizar la respectiva endodoncia, con conos de gutapercha y medio cementante a base de resina ú oxido de cinc eugenol y esperar un mes para realizar tratamiento blanqueador.

1. Aplicar algodón. Se rellena laxamente la cámara pulpar con algodón. Se cubre la superficie labial con uno o dos pliegues de gasa estéril del tamaño del diente a blanquear, para formar una matriz que retenga la solución de blanqueamiento.

2. Aplicar blanqueador. Se empapa la matriz de algodón con una solución de peróxido de hidrógeno al 35 % (Clarident; Tedequim SRL. Cordoba - Argentina). Se descarga la solución lentamente empapando u hisopo y llevandolo al algodón en el interior de la cámara pulpar y sobre la superficie labial. Se elimina el exceso inmediatamente.

3. Activar el agente blanqueador. Se activa el agente blanqueador con un barra de gutapercha reblandecida aplicada a la cara vestibular del diente hasta que disminuya su plasticidad y se repite la operación hasta alcanzar los 5 minutos de exposición al calor; observe si en ese lapso de tiempo se ha logrado el objetivo deseado. Se emplea el máximo calor que el paciente tolere cómodamente. Caldwell ha estimado que un diente no vital se puede calentar aproximadamente a 73 ⁰C sin que el paciente sienta molestias. La temperatura aumentará la tasa de blanqueamiento de la solución de peróxido de hidrógeno al 35 %. Se procede a retirar la gutapercha y seguidamente los algodones.

En el comercio dental existen calentadores ad hoc, que permiten mantener constante la temperatura de trabajo entre 45 y 54 ºC. Pero los consideramos muy costosos por la única función que cumplen. O puede utilizar un periostotomo grande modificado, el cual debe cubrir el mango con un elemento aislante, (tubo de goma o cuero) al calentar dicho instrumento plastifica la gutapercha y mantiene por más tiempo la gutapercha caliente que un instrumento de menor volumen, utilizado normalmente en el manejo de la barra de gutapercha..

4. Repetir. Una vez más, se confecciona una matriz de algodón en el seno de la cámara pulpar, se cubre la superficie labial con uno o dos pliegues de gasa estéril del tamaño del diente. Se empapa esta matriz con el agente blanqueador, y de nuevo se aplica la gutapercha reblandecida durante 5 minutos en la cara labial del diente. Se retira la gutapercha antes de que se solidifique y el algodon de la camara pulpar. Se repite esta secuencia de 4 a 6 veces o durante un total de 20 a 30 minutos, en cada ocasión retirando el algodón y empleando un nuevo algodón empapado con agente blanqueador fresco.

5. Sellado. Véanse las directrices para el sellado después de la siguiente sección sobre "Blanqueamiento ambulatorio o que necesite más de una consulta dental". El sellado final después del blanqueamiento es idéntico para ambas técnicas; consiste en lavar con solución de hipoclorito de sodio y magnesio al 5%, para neutralizar la acción del peróxido. Luego lave con agua de cal (hidróxido de calcio y agua destilada a saturación); seguido con agua. Secar y acondicionar el esmalte y dentina según técnica adhesiva para resina compuesta.

Este procedimiento es más eficaz en coloraciones anormales de larga duración. Su eficacia radica en que las pigmentaciones quedan más tiempo (días) expuestas al agente blanqueador; pero requiere que el paciente pueda reconocer cualquier problema (como por ejemplo la periodontitis ocasionada por el trasvasamiento del blanqueador a tejidos blandos y óseos) para volver a la consulta de inmediato. Antes de comenzar estas instrucciones, se prepara el diente según fué explicado anteriormente.

1. Preparar la mezcla. Sobre un vaso Dappen de cristal, se prepara una pasta de blanqueamiento de perborato sódico (Clarident; Tedequim SRL. Cordoba - Argentina) y suficiente solución de peróxido de hidrógeno al 35 % para formar una pasta blanca lo suficientemente espesa para poder manipularla con una espátula de cemento.

2. Rellenar la cámara. Se rellena la totalidad de la cámara, que se ha limpiado cuidadosamente y preparado según lo explicado anteriormente, con la pasta blanqueadora, y se deja suficiente espacio para colocar una torunda de algodón seca.

3. Sellado. Para sellar, se aplica en primer lugar un solvente alrededor del margen de esmalte a limpiar.

Para continuar el sellado, se hace circular una mezcla de viscosidad intermedia de cemento de fosfato de cinc para cerrar el área.

Algunos odontólogos prefieren un cemento de óxido de cinc eugenol en combinación como sellado doble.

La reabsorción puede producirse en el cuello del diente en el área de inserción gingival. Se ha planteado la hipótesis de que el escápe de solución de peróxido de hidrógeno a través de los túbulos dentinarios produce una disminución del ph a valores 5,4; en esas zonas produciendo una respuesta inflamatoria reabsortiva en casos de dientes tratados endodónticamente por motivos traumáticos y no traumáticos.

Un estudio in vitro indicó que el blanqueamiento de dientes no vitales con peróxido de hidrógeno al 30% y perborato sódico afectó adversamente el sellado de la interfase diente-restauración, debido al aumento de microfiltraciones. Cuanto mayor fue el tiempo de aplicación de los materiales blanqueadores en la cámara pulpar más importante fue la microfiltración. La tasa más elevada de microfiltración fue observada después de 7 días. Puede concluirse, por tanto, que el blanqueamiento ambulatorio no debe llevarse a cabo durante más de 2 días y que debe intentarse la eliminación completa de las posibles trazas del material blanqueador.

Una forma práctica para eliminar el blanqueador es realizar lavajes con hipoclorito de sodio al 5%, luego lavar con agua de cal y por último lavar con abundante agua y aire a presión (Jeringa triple), y secar. En estas condiciones queda preparado para realizar la respectiva obturación de la corona con técnica de adhesivo dentina-esmalte.

Con ambas técnicas se pretende un ligero sobre blanqueamiento, dado que el diente tendrá tendencia a oscurecer ligeramente después del blanqueamiento final. Pero ¿qué sucede si la respuesta no ha sido la esperada?

Si la respuesta fue significativa, aunque poco satisfactoria, el blanqueamiento funciona y puede decidirse un nuevo blanqueamiento para obtener mejoras. Si, la respuesta fue escasa, probablemente indique una coloración anormal que no responderá a un nuevo blanqueamiento. Y es necesario realizar restauraciones estéticas.

La principal advertencia que le haría a los colegas es no pontificar dicha técnica, debido a que un 10 a 15 % de los pacientes elegidos cuidadosamente obtienen resultados inciertos. Hay profecionales que documentan fotográficamente los casos de blanqueamiento dental, en su comienzo y finalización, debido a posibles juicios.

Hemos observado que el blanqueamiento no vital o interno es muy útil en dientes jóvenes, esto puede explicrse por una menor cantidad de dentina secundadaria o adventicia, y por lo tanto lo túbulos dentinarios no se encuentran obliterados o son de mayor diametro. O la sustacia que colorea el diente ha estado menos tiempo en contacto con la estructura dental.

Pero no obstante la técnica de blanqueamiento interno es una opción útil de tratamiento debido a que es de bajo costo y conservadora, pero como cambio químico de oxidación no suele ser permanente, y los casos deben retratarse en un plazo de 2 a 5 años.

Bbliografía:

· Ronald A. Feiman / Ronald E. Goldstein / David A. Garber"Blanqueamiento Dental"Ediciones Doyma S.A. 1990.

· Rahmat A. Barkhordar / Daniel Kempler / Octavia Plesh"Efecto del blanqueamiento de dientes no vitales sobre la microfiltración de restauraciones de compsite" Quintessence Publish. Volumen XI, Número 4, Abril 1998, página 209 - 212.