Introducción

El blanqueamiento interno intracoronario y extracoronario representa un tratamiento conservador para restaurar la estética en dientes no vitales oscurecidos o manchados. A pesar de riesgos potenciales y dificultades que acompañan a esta estética, los dientes no vitales a menudo pueden aclararse con éxito. Esta monografía, presenta algunas normas para el blanqueamiento de dientes vitales; un tema de discusión, el cual es la reabsorción cervical externa; como también un caso clínico para ilustrar las indicaciones y protocolo clínico de la técnica.

Generalidades

El blanqueamiento de dientes no vitales es una modalidad conservadora de tratamiento estético para dientes oscurecidos endodonciados, independientemente que la discoloracion se asocie o no a la endodoncia. (1) Tan solo se consideran para un tratamiento de blanqueamiento aquellos dientes que hayan sido sometidos anteriormente a un tratamiento radicular correcto. La condensación lateral se ha revelado como un excelente método de tratamiento radicular en relación con el sellado marginal. Debe existir la suficiente cantidad de sustancia dental dura sana. En caso que la corona con tinciones estuviera debilitada por obturaciones de gran tamaño o por fracturas, debería recurrirse a una solución protésica. Dado que los dientes no vitales sufren, de todos modos, un mayor peligro de fractura debido a la deshidratación, un tratamiento de blanqueamiento podría aumentar el riesgo de una fractura de la corona. (6)
Cuando se blanquea un diente no vital endodonciado, el agente blanqueante difunde a partir de la dentina de la cámara pulpar al interior de la superficie interna del esmalte sin contactar con la superficie externa del esmalte. En estos casos, el efecto blanqueante es resultado de una reacción de oxidación en la dentina manchada. (2)
Los métodos utilizados en la actualidad, luego de un tratamiento endodontico, se pueden reunir en tres grandes grupos:

1. El método termocatalítico, en el cual se vierte el agua oxigenada como solución acuosa al 30% (Superoxol) o como una solución éter al 25% (Pyrazon) en la cámara pulpar de la porción coronaria y posteriormente se calienta el diente. Como fuente de calor se emplea lámparas especiales de luz ultravioleta o de infrarrojos, condensadores de bolas calentados al rojo vivo o instrumentos eléctricos blanqueadores, como la luz halógena(esta ultima es de mas reciente introducción). (3,5,6)

2. El blanqueamiento de larga duración “walking bleach” (ambulatorio), desarrollado por Spasser en 1961, en el cual se deja pasta de perborato de sodio y agua durante un periodo determinado de tiempo en la cámara pulpar, después del sellado provisional del diente. Nutting y Poe sustituyeron la proporción de agua para lograr un mayor efecto blanqueador. (3,5,6)

3. La combinación de ambos métodos, en la cual se lleva a cabo un blanqueamiento de larga duración inmediatamente después del blanqueamiento termocatalitico. (3,5,6)

Etiología de las alteraciones de color en dientes no vitales

El color que presenta un objeto tiene relación directa con la cantidad y longitud de las ondas de luz incidentes que son reflejadas y absorbidas por él. Un objeto negro absorbe toda la luz incidente, dando como resultado la ausencia de luz (ausencia de color). La constitución de cadenas moleculares complejas y largas dentro de la estructura dentaria es la responsable de un aumento en el índice de absorción de la luz del diente, lo que da lugar a su oscurecimiento.

En un diente desvitalizado, este oscurecimiento normalmente se asocia con fenómenos resultantes de la necrosis pulpar. La degradación tisular durante el proceso de necrosis, contaminación de la cavidad pulpar durante la endodoncia, hemorragia pulpar postrauma, errores cometidos durante el tratamiento endodoncico (acceso coronal inadecuado o irrigación y desbridamiento insuficientes), y algunos materiales restauradores que contienen plata y/u oxido de zinc-eugenol, cuando permanecen en contacto con las paredes de la cámara pulpar durante largos periodos de tiempo, son también factores etiológicos en el oscurecimiento dentario.

Cuando la pulpa sufre traumas, los vasos sanguíneos se rompen y los eritrocitos pueden invadir los túbulos dentinarios; esto mismo puede ocurrir durante hemorragias no controladas en endodoncia. La hemólisis de estos eritrocitos produce un pigmento negro (sulfato de hierro) que da lugar al oscurecimiento dentario.

Estos factores responsables de las discoloraciones se localizan en la mayoría de los casos en la cámara pulpar, produciendo el oscurecimiento de la dentina en su porción mas interna. Sin embargo, factores externos, como la absorción de pigmentos artificiales a partir de la dieta y el tabaco, pueden contribuir también al oscurecimiento.

Un profundo conocimiento de la etiología de la discoloracion es también importante para planear el tratamiento y establecer y un pronostico. La discoloracion producida por materiales restauradores ofrece un pronostico dudoso. Por otro lado, la discoloracion resultante de degradación pulpar y hemorragia normalmente responde bien al blanqueamiento. Básicamente, cuanto más joven es el diente, más fácil es blanquearlo, debido a su mayor permeabilidad. Otro aspecto importante es el periodo de tiempo en el que el diente se ha oscurecido; cuanto más reciente es la discoloracion, más fácil es eliminarla.

Mecanismo de acción de los agentes blanqueantes

Si el oscurecimiento del diente se debe a la incorporación de pigmentos en la estructura dentaria, el mecanismo básico de los agentes blanqueantes seria la oxidación, o reducción de dichos pigmentos por “fraccionamiento” de las cadenas moleculares en su configuración.

Durante mucho tiempo los agentes blanqueantes de elección han sido los peróxidos tanto para dientes vitales como no vitales. La concertación de peroxido usada y la combinación de peroxido con otras sustancias variaban dependiendo el propósito de uso y de la técnica que se empleaba.

En manchas dentarias como por ejemplo las de dientes desvitalizados, el proceso de blanqueamiento es posible gracias a la permeabilidad que ofrece la estructura dentaria al peroxido de hidrógeno (H2O2), que tiene la capacidad de difundir a través de dicha estructura, produciendo o bien oxidación o reducción de las moléculas de tinción. En contacto con el tejido, la molécula de H2O2 se rompe y forma radicales libres de oxigeno y peridroxilo. Estos radicales libres altamente inestables pueden “fracturar” pigmentos macromoleculares, reduciéndolos a moléculas cada vez más pequeñas hasta que, por difusión, estos pigmentos son eliminados totalmente.

El peroxido de hidrógeno es capaz de formar diferentes tipos de oxigeno activo, dependiendo de la temperatura, pH, luz y presencia de catalizadores.

Hay que advertir que una elevación de 10 °C en la temperatura ambiente dobla la velocidad de reacción y el proceso de blanqueamiento. El calor actúa como catalizador en la descomposición del agente blanqueante a productos oxidantes y aporta energía a la solución blanqueante, haciendo más fácil su difusión expansional a la estructura dentaria.

Debido a su naturaleza química inestable, los agentes blanqueantes tienen una vida media corta. Para asegurar un efecto máximo deben usarse productos frescos. Estos productos deben almacenarse a temperatura baja y preferiblemente en contenedores que no permitan pasar la luz. Se ha demostrado que una solución de H2O2 puede perder mas del 50% de su poder oxidante en 6 meses.

Indicaciones

- Dientes no vitales oscurecidos. Es decir, piezas con tratamiento endodontico correcto (técnica de condensación lateral a conos múltiples).
- Dientes vitales manchados por tetraciclinas. Que no responden favorablemente a las técnicas de blanqueamiento extracoronario. En estos casos, el paciente debe someterse primero a endodoncia intencional para permitir la aplicación mecánica del agente blanqueante en la cámara pulpar.
- Dientes vitales con calcificación completa de la cámara pulpar y conductos radiculares. (situaciones verificadas por examen radiológico) Pueden blanquearse en la medida, en la que no existan signos de patología periapical.

Contraindicaciones

- Pacientes perfeccionistas. Que esperan una excelencia estética, son malos candidatos al blanqueamiento, por lo cual en éstos es preferible ofrecer otras alternativas.
- Pacientes infectados por caries y/o enfermedad periodontal. Antes se debe controlar la enfermedad.
- Dientes oscurecidos durante muchos años. Ya que sus posibilidades de éxito son mínimas.
- Dientes muy restaurados o con grandes caries no deben blanquearse. En estos casos, la mejor alternativa es una restauración de cobertura completa.
- Fisuras y/o fallos de restauraciones. Para determinar si existe o no comunicación entre cámara y el ambiente oral. Por lo que se debe sellar el defecto antes del blanqueamiento, para prevenir la filtración del agente blanqueante.
- Piezas con traumatismos previos. Aumentan la posibilidad de reabsorción cervical.

Requisitos

- Tratamiento endodontico bien realizado. Esto radica en que el conducto radicular debe estar bien obturado y sellado herméticamente para impedir que los agentes blanqueantes filtren hacia los tejidos periapicales.
- Diente sano. Sin patología periapical y periodontal.
- Dentina sana. Sin caries, ni materiales residuales de restauración en la cámara pulpar.
- Apertura coronaria adecuada. Ya que una apertura inapropiada crea un área de retención, haciendo difícil o imposible la limpieza de los cuernos pulpares y del área lingual de la cámara pulpar.
- Debe evitarse el contacto de los agentes blanqueadores con los tejidos blandos. Aislamiento absoluto y sellado cervical efectivo.

Protocolo clínico

Valoración

Los primeros pasos son, selección del caso y plan de tratamiento. Se llevan a cabo anamnesis y exploración clínica y radiológica.

Primera visita

1. Profilaxis.

2. Registro del color para el control. Este registro puede realizarse por comparación de los dientes con una guía de colores prefabricada o por fotografía, que es lo ideal.
En algunos casos específicos cuando toda la dentición presenta color “normal” y solo uno o 2 dientes presentan discoloracion, los dientes adyacentes al que va a ser el blanqueado pueden usarse como parámetro de comparación. Esto se hace así por la dificultad de determinar con precisión el color en dientes oscurecidos o teñidos no vitales.

3. Protección de tejidos blandos. Se aplica una crema hidrosoluble sobre los tejidos blandos y se lleva a cabo el aislamiento absoluto con dique de goma.

4. Acceso coronario. Se retiran los materiales restauradores de la apertura y del interior de la cámara pulpar con instrumentos rotatorios compatibles a alta velocidad. Si es necesario se mejora el acceso para prevenir zonas de retención de restos en los cuernos pulpares y en la cara lingual de la cámara pulpar. Hay que eliminar por completo los tejidos cariados y tejidos dentales blandos. El tejido sano no debe eliminarse.

5. Acceso a los conductos radiculares. Se eliminan aproximadamente 3 mm de material restaurador de conductos radiculares en dirección apical a partir de la altura clínica de la corona ( altura incisogingival). Esto se hace fácilmente midiendo la corona clínica antes de la colocación del dique de goma con una sonda periodontal y transfiriendo la sonda al interior de la cámara pulpar. A continuación se eliminan 3 mm de material mas allá de esta medición inicial. El material restaurador puede eliminarse con instrumentos rotatorios empleados a baja velocidad ( fresas largas cilíndricas lisas) o con instrumentos manuales calentados. Este procedimiento tiene un propósito doble: crear espacio para la aplicación del sellado cervical, y exponer los tubulos dentinarios dirigidos hacia la región cervical del diente. El diente se lava con solución de peroxido de hidrógeno al 3%, se aclara con agua y se seca.

6. Sellado biológico. Se aplica hidróxido de calcio profiláctico de aproximadamente 0.5 a 0.1 mm de grosor en contacto directo con el material de obturación radicular. Este procedimiento tiene por objeto mantener un medio alcalino tanto durante como después del blanqueamiento, ya que la caída del pH a nivel cervical debido a la degradación del peroxido de hidrógeno se ha asociado con la reabsorción cervical.

7. Sellado mecánico. En la parte superior del hidróxido de calcio, se aplica ionómero vítreo de fraguado dual. También se pueden emplear otros materiales resistentes y capaces de ofrecer un buen sellado marginal. Esta capa de aproximadamente 1 mm de grosor, tiene por objeto aislar el agente blanqueante dentro de la cámara pulpar, previniendo su contacto con el hidróxido de calcio y su filtración a la región cervical y, a través del conducto radicular, a la región periapical del diente. Esta capa en la pared vestibular debe permitir el agente blanqueante actuar sobre aquellos tubulos dentinarios relacionados con la región cervical de la corona, blanqueados. En las paredes proximal y lingual, la base puede extenderse a la cara proximal donde su sujeción es mas coronal que en las caras vestibular y lingual.

8. Grabado. Una vez fraguado el material empleado en el sellado mecánico, se graba toda la cámara pulpar con ácido fosforico al 37% durante 30 segundos para eliminar el barrillo dentinario y abrir los tubulos dentinarios. La cámara pulpar se lava con agua y se seca con aire libre de aceite.

9. Agente blanqueante. Se aplica el agente blanqueante ambulatorio: Peroxido de Hidrógeno al 35% (solución) mas Peroxido Sódico (polvo). Se prepara una pasta gruesa o se emplean tabletas de peroxido de hidrógeno reducidas a polvo. El agente blanqueante debe ocupar toda la cámara pulpar dejando espacio suficiente solo para restaurar el acceso lingual, Si se emplean tabletas de peroxido de hidrógeno solo debe introducirse en la cámara el polvo para proceder después a su condensación, y humedecerlo ( activarlo) finalmente con una pequeña cantidad de solución H2O2 al 35% antes del sellado. Para aplicar el polvo o la pasta al diente debe usarse únicamente un portaamalgamas reservado expresamente para este propósito.

10. Sellado lingual. El acceso lingual se sella con un material resistente capaz de conseguir un buen sellado marginal. La presión en el interior de la cámara pulpar es una condición fundamental para el blanqueamiento. El acceso endodontico puede restaurarse con un composite fotopolimerizable seguido de la aplicación de una resina de baja viscosidad (adhesivo).

11. Oclusión. Si es necesario, se ajusta la oclusión.

Segunda visita

Desde las 72 horas hasta una semana después de la primera visita, se evalúan los resultados ya obtenidos. Puede desarrollarse una de 3 situaciones.

1. Resultados aceptables; no requiere mas blanqueamiento.
2. Resultados prometedores; pero se requiere mas blanqueamiento.
3. Resultados negativos; es necesario asociar alguna otra técnica de blanqueamiento.

Si se ha obtenido el color deseado se retira la restauración de acceso, se limpia copiosamente la cámara pulpar con agua para eliminar el agente blanqueante y se obtura esta con hidróxido de calcio y pasta acuosa que se dejan en la cámara durante 7 días. Este procedimiento pretende mantener neutro y alcalino el pH de la región cervical del diente, ofreciendo medios adecuados de reparación para cualquier posible daño que hubiera podido sufrir el ligamento periodontal a nivel cervical. De esta forma se evitan con bastante probabilidad los procesos de reabsorción en esta área. Este espacio de tiempo entre el blanqueamiento y la restauración es necesario también para permitir la eliminación de oxigeno residual capaz de interferir con los materiales restauradores de polimerización, en cuyo caso la adherencia del conposite al diente blanqueado podría verse perjudicada.
Si el diente no ha respondido satisfactoriamente al primer tratamiento de blanqueamiento, se combina la técnica de blanqueamiento ambulatorio con la técnica llamada termocatalitica de la siguiente manera:

1. Protección de los tejidos y profilaxis. Se protegen los tejidos blandos con una crema hidrosoluble. Se aplica el dique de goma y se lleva a cabo una profilaxis.

2. Acceso lingual. Tras eliminar la restauración de acceso, se lava la cámara pulpar para eliminar el agente blanqueante y se seca con aire.

3. Grabado. Se graba la cámara pulpar durante 30 segundos con ácido fosforico al 37%, se lava y se seca. A veces es útil grabar la superficie vestibular del diente para mejorar los resultados.

4. Agente blanqueante. Se aplica con una bolita de algodón o una gasa saturada con solución de H2O2 al 35% a la cámara pulpar y a la cara vestibular del diente que se va a blanquear. Durante este procedimiento hay que renovar constantemente la solución.

5. Color. Se aplica calor durante 20 a 30 segundos al medio saturado de solución blanqueante tanto en la cámara pulpar como exteriormente (blanqueamiento intracoronario y extracoronario). Para aplicar el calor localmente se emplea un instrumento de mano (espátula) calentado al rojo vivo en la llama de un pequeño mechero de mesa o un instrumento confeccionado específicamente para este fin. El instrumento calentado no debe tocar nunca directamente la estructura dentaria. Hay que manejar con mucho cuidado este instrumento calentado.

6. Blanqueamiento ambulatorio. Se aplica un agente de blanqueamiento ambulatorio de nuevo (pasos 8,9 y 10 de la primera visita).

7. Pulido. Se pule la superficie vestibular del diente si ha sido grabada. Entre 72 horas y una semana después de esta visita se lleva a cabo una nueva evaluación. Si es necesario se puede repetir el blanqueamiento termocatalitico. Si los resultados son positivos se aplica un recubrimiento de hidróxido de calcio como control de pH en la forma ya descrita.
Detendremos el tratamiento siempre que el diente después de 3 intentos de blanqueamiento termocatalitico no muestre una mejoría importante.

Restauración de dientes no vitales sometidos a blanqueamiento

La restauración apropiada de la cámara pulpar de dientes no vitales sometidos a blanqueamiento intracoronario y extracoronario es fundamental para mantener la integridad dentaria una vez concluido el blanqueamiento. El blanqueamiento adecuadamente realizado no debilita el diente. Sin embargo, su restauración posterior debe respetar las características del diente blanqueado (que ahora es frágil debido a la deshidratación resultante de la eliminación de tejido pulpar y de la perdida de estructura dentaria precisa para conseguir acceso endodontico). También deben ser consideradas las propiedades de los materiales restauradores; la contracción de la polimerización, si no se controla, puede inducir tensiones destructivas sobre el diente. Para restaurar la cámara pulpar de dientes blanqueados, recomendamos el uso de un composite híbrido junto con algún sistema de adhesión dental.

El sellado biomecánico cervical no debe retirarse. Normalmente no son necesarios medios auxiliares de retención como pins y postes. En los casos en los que en el momento de la restauración se demuestra necesaria la retención, normalmente la escasa estructura remanente ha impedido el blanqueamiento.
Tras grabado total del esmalte y dentina durante 15 segundos con ácido fosforico al 37%, lavado con agua, secado con aire y aplicación de los sistemas adhesivos, se colocan pequeñas capas de composite híbrido fotopolimetizable y se fraguan, comenzando por la cara cervicovestibular de la cámara pulpar.

La polimerización del material debe realizarse inicialmente a través del diente siempre y cuando sea posible. Debe respetarse la guía oclusal, y deben evitarse contactos prematuros generadores de fuerzas destructivas.

Composite metacromatico como base para blanqueamiento no vital interno (4)

Ventajas

El composite fluido como base cavitaria, tiene fácil introducción pasiva y adaptación dentro de la cavidad y del inicio del conducto radicular del material, lo cual permite colocar una base en los niveles necesarios (1mm de grosor) y, también, la de facilitar el recambio de la resina compuesta empleada como obturación estética definitiva cuando fuera necesario sin dañar con esta maniobra la base cavitaria aislante empleada en el mismo diente.
Otra ventaja que presenta además este material es la de permitir el inicio del tratamiento blanqueador en la misma sesión clínica en la que se coloca la base cavitaria protectora, no siendo necesaria la demora del procedimiento terapéutico a otra sesión, por quedar definitivamente consolidada y posicionada la barrera aislante en el lugar adecuado y contar con la posibilidad de poder retocarla hasta lograr la morfología conveniente.

Desventajas

El principal inconveniente que presenta este material es el de disponer en el mercado de un único color (A 3.5), por la posibilidad de poder transparentarse a través del esmalte de un diente no vital recién blanqueado con poca estructura dentinaria, y hacer presentar al diente un aspecto excesivamente opaco en comparación con los dientes adyacentes, lo que puede interferir en el resultado estético definitivo del tratamiento blanqueador.

Discusión: Reabsorción Cervical Externa (3,6,7)

Harrington y Natkin, fueron (1979), fueron los primeros en relatar el fenómeno de reabsorción externa en dientes humanos, relacionado a la difusión química del agente blanqueador a través de los tubulos dentinarios o ligamento periodontal.

Otros autores especulan que la reacción tisular resultante de la presencia del agente blanqueador, provoca una reacción inflamatoria.

El agente blanqueador alcanza la superficie radicular a través de su difusión por los tubulos dentinarios, por la presencia de un defecto en el recubrimiento del esmalte o cemento en la unión amelocementaria.
Este defecto anatómico se da mas en dientes anteriores.

Debido a esos defectos, el blanqueamiento interno con peroxido de hidrógeno y perborato de sodio asociados, resulta en la variación del pH radicular externo en la región cervical. Como resultado de esa invasión, tendremos una respuesta inflamatoria que resultara en una reabsorción cervical externa.
Por tanto, esa reabsorción cervical algunas veces estaba asociada a la técnica “walking bleach”, con utilización de peroxido de hidrógeno asociado a perborato de sodio.

El perborato de sodio, cuando se mezcla con agua destilada, se transforma en peroxido de hidrógeno. Este proceso resulta, liberando oxigeno, responsable del blanqueamiento.

Por tanto, en la utilización de perborato de sodio, debe esperar la formación de peroxido de hidrógeno. La cantidad de penetración de peroxido de hidrógeno depende del perborato usado.

Para evitar la reabsorción cervical se deben utilizar materiales, que neutralicen la acción del material blanqueador, con contenido de hidróxido de calcio antes de la obturación definitiva.

La utilización de la pasta de perborato de sodio-agua destilada es efectiva y segura. Podemos evitar el uso de peroxido de hidrógeno, que es un componente extremadamente cáustico y esta directamente asociado a las reabsorciones cervicales externas.

Por tanto, se podría reemplazar el peroxido de hidrógeno por perborato de sodio-agua destilada para el blanqueamiento de dientes no vitales.

Conclusión

Mediante la realización de esta monografía, podemos llegar a la conclusión que el blanqueamiento interno esta indicado en piezas con tratamiento endodontico correctamente realizado y en piezas vitales discoloreadas que no responden favorablemente a técnicas de blanqueamiento extracoronario.

Siendo el material de elección el Peroxido de Hidrógeno al 35% (solución) y Peroxido Sodico (polvo), con colocación previa de sellado biológico de hidróxido de calcio para prevenir futura reabsorción cervical externa; y luego sellado mecánico por encima de esta, con una base de ionomero vítreo u otro material de elección como base.

Terminado el blanqueamiento, desde las 72 hs. siguientes, y obtenido el resultado deseado a través de la clínica y radiologicamente, se retira la restauración de acceso y se obtura con hidróxido de calcio y pasta acuosa que se dejan en la cámara por 7 días. Esto mantiene un pH alcalino evitando la reabsorción cervical externa y la eliminación de oxigeno residual, para que no interfiera en la polimerización de la restauración definitiva.

El material de restauración definitiva de elección es el composite híbrido junto con un sistema de adhesión.

El tema de discusión: Reabsorción Cervical Externa, lo hemos denominado así, ya que las opiniones son diversas, aunque cada una de ellas con un fundamento que lo justifica.

Sin embargo en nuestra opinión, la reabsorción cervical externa puede ser evitada mediante la obturación con hidróxido de calcio, a las 72 hs posteriores a la técnica de blanqueamiento interno, durante 7 días y luego, realizar la restauración definitiva.

Además, otra opción, seria la utilización de Perborato de sodio-agua destilada, como agente blanqueador. Ya que no tenemos experiencia en relación a la utilización de estos agentes blanqueadores ( tanto peroxido de hidrógeno como perborato de sodio), no podemos aseverar sus reacciones, pero podemos decir, que el sellado biológico con hidróxido de calcio y la restauración durante 7 días previa a la definitiva, lo consideramos un buen material, como para permitir a nivel cervical y a nivel de la cámara, la alcalinidad necesaria, como para neutralizar la acidez del agente blanqueador.

Bibliografía

1.“Blanqueamiento de dientes no vitales; normas generales para el clínico”; Luiz Narciso Baratieri, André Vicente Ritter, Silvio Monteiro Jr, Mauro Amaral Caldeira de Andrada y Luis Clóvis Cardoso Vieira; Quintessence. Publicación Internacional de Odontología (Edición Española); Publicación mensual. Volumen 9, no. 7, Págs. 401-411; 1996.

2.“Efecto de los agentes blanqueadores con peroxido de hidrógeno sobre la morfología del esmalte humano”; Claus-Peter Ernst, Benjamín Briceño Marroquin y Brita Willershausen-Zönnchen;
Quintessence. Publicación Internacional de Odontología (Edición Española); Publicación mensual. Volumen 10, no. 1, Págs. 13-16; 1997.

3.“Clareamiento dental interno con pasta de perborato de sodio e agua destilada”; Fabricio B. Teixeira, Erica Cappelletto Nogueira, Ciao C. R. Feraz, Alexandre A. Zaia; Revista da Associacão Paulista de Cirugiões Dentistas; Vol. 54, no 4, Págs. 315-318; Jul./Ago. 2000.

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5. “Bases para el manejo clínico de un agente blanqueador de activación dual sobre dientes no vitales”; J. Amengual Lorenzo, G. Cabanes Gombáu, C. Cervera Sánchez, L; L. Forner Navarro y M.C Llena Puy; Quintessence. Publicación Internacional de Odontología (Edición Española); Publicación mensual. Volumen 8, no. 8,Págs. 287-294; 1995.

6. “El blanqueamiento de dientes no vitales con tinciones mediante el método walking bleach”; Anette Schriever, Dr. Med. Dent; Joaquin Becker, Dr. med. Dent; y Detlef Heidemann, Prof. Dr. med. Dent;
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